La technique MOPP en 5 photos

Instrumentation et prothèse Dr Marc Soler Technique MOPP

L'instrumentation et la prothèse

Une volumineuse hernie Dr Marc Soler technique MOPP

Une volumineuse hernie

Un orifice opératoire unique Technique MOPP Docteur Marc Soler

Un orifice opératoire unique avec une prothèse de renforcement pariétal

Une grande prothèse de renforcement pariétal Docteur Marc Soler Technique MOPPUne petite cicatrice bientôt invisible Technique MOPP Docteur Marc Soler

Une grande prothèse de renforcement pariétal, une petite cicatrice bientôt invisible.

Nous avons été formé à la voie d'abord postérieure par notre maitre René Stoppa, qui a proposé en 1967 sa fameuse prothèse géante enveloppant la totalité du sac viscéral pelvien ( 1,2,3,4).
Georges Wantz (5), avait adapté la technique de Stoppa pour traiter les hernies les plus volumineuses, les plus complexes par une incision transversale transrectale de préférence sous anesthésie locale, au cours d’une chirurgie ambulatoire.
Malheureusement, en pratique, compte tenu des difficultés techniques, et de son aveu même, le but ne fut jamais atteint, cette intervention était finalement, réalisée sous anesthésie générale au cours d’une hospitalisation classique.
Le véritable pionnier de la chirurgie Minimale Ouverte Pré-Péritonéale est le Docteur Franz Ugahary (6). Il décrit en 1995 la technique ; nommée « Grid Iron », réalisable sous AL au cours d’une hospitalisation de quelques heures.
Cette technique permet de traiter pratiquement tout type de hernie de l’aine par une très courte incision inguinale (3-4 cm), et le cas échéant sous AL, ce qui est particulièrement intéressant pour les sujets très âgés, très fragiles qui peuvent aussi regagner immédiatement leur domicile.
Nous avons développé (27) différentes variantes de cette technique, en utilisant de nouvelles prothèses à mémoire de forme pour faciliter sa réalisation.
En 2005 le Docteur Edouard Pélissier (7, 8,9,10,11,12) mettait au point une prothèse à mémoire de forme, munie d’un anneau périphérique rigide, et proposait une nouvelle technique abordant l'espace pré péritonéale à la manière de F. Ugahary, mais quelques centimètres plus bas, à travers l'orifice inguinal profond.
Grace à cette nouvelle prothèse, et sous l’impulsion de chirurgiens belges, en particulier les Docteurs F. Berrevoet, S. De Gendt (13,14), et de chirurgiens Français (J.F. Gillion, J.M. Chollet), se développait cette technique Trans Inguinale Pré-Péritonéale (TIPP).
Après avoir réalisé la technique de F. Ugahary modifiée entre 2001 et 2011, traitant environ 1500 hernies, je proposais en 2011, une synthèse de cette dernière avec la technique TIPP.
Le but de cette synthèse étant d’apporter un geste chirurgical plus simple que la technique de Ugahary d'origine, tout en conservant les principes techniques de dissection des espaces clivables et de pariétalisation de cordon spermatique que nous a apporté F. Ugahary, et de reprendre le principe majeur de la technique TIPP, qui est d'aborder l'espace pré péritonéal à travers l'orifice inguinal profond, qui devient une véritable voie d'accès que l'on peut dilater, et qui se rétracte spontanément en fin d'intervention, comme aime à le préciser J. F. Gillion.
Le but ultime est de réaliser une intervention chirurgicale la plus efficace possible, la moins dangereuse possible, et avec les meilleurs résultats, et enfin avec le moins de séquelles possibles.
Cela semble évident; mais par le passé certaines techniques de cure herniaire ont été développées car elles étaient rapides et facile à réaliser par les chirurgiens non spécialisés en pariétologie, et les résultats étaient comparativement très mauvais en termes de douleurs post opératoires et de récidive. Je pense en particulier à la technique utilisant le Plug isolé, qui est une caricature en la matière.
Mais lors de nos congrès spécialisés, lors de mes présentations des techniques de Ugahary, et TIPP, certains confrères universitaires de tous horizons, tout en approuvant sans réserve les principes de cette approche, me reprochait la difficulté de la réaliser, et signalaient quelle était compliquer à enseigner à leurs étudiants!
Là est le problème de la spécialisation, qui est devenu nécessaire, le praticien doit s'investir davantage dans certaines techniques, effectivement initialement plus compliqué pour lui, il doit remettre en question certaines habitudes, et surtout consacrer une plus grande part de son activité pour quelques interventions, si le résultat final à en attendre est un meilleure résultat apporté au patient, l'intérêt est évident!
Et finalement le résultat sera aussi intéressant pour le praticien qui aura acquis une maitrise technique en raison du grand nombre de patients opérés et donc de la répétition des gestes.

Description de la technique minimale ouverte pré-péritonéale

L'incision cutanée est volontairement réduite. Avec l'expérience elle peut mesurer entre 25 et 40 millimètres. Elle est inguinale basse, transversale, située à peu près en regard de l'orifice inguinal profond, elle est tracée depuis la partie moyenne de la ligne unissant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis, et dirigée en dedans.
L'aponévrose du muscle oblique externe est incisée dans le sens de ses fibres, sans atteindre l’orifice inguinal superficiel.
Le cordon spermatique est disséqué le plus bas possible, il est facile de repérer le pédicule funiculaire simplement refouler en arrière permettant ainsi de ne pas léser la branche génitale du muscle génito fémoral, le nerf ilio inguinal est également souvent repéré et séparé du cordon spermatique.
Le cordon spermatique est contrôlé sur lac.
La recherche et le refoulement d'un sac oblique externe peut se faire à ce moment de l'intervention, ou après la dissection de l'espace pré péritonéal.
La pénétration dans l'espace pré péritonéal se fait à travers l'orifice inguinal profond, le fascia tranversalis est franchi à ce niveau où il est pellucide, en fait l'action douce d'une noisette de coton le refoule en dedans depuis le cordon spermatique en regard de sa traversée dans l'orifice inguinal profond, et permet de s'insinuer en arrière des vaisseaux épigastriques inférieurs.
Une compresse est alors placée dans l'espace pré péritonéal à travers l'orifice inguinal profond.
Nous réalisons la dissection des espaces extra péritonéaux à l'aide de nos valves, spécialement modifiées pour cette technique. Ce principe de libération des espaces clivables pré et rétro péritonéaux à l’aide de valves dissectrices ayant été inventé par Franz Ugahary.
Les espaces de Retzius et de Bogros sont ainsi facilement libérés, refoulant le cas échéant un sac herniaire direct avec le sac viscéral.
La vessie est refoulée vers l'arrière, le sac viscéral est également libéré des vaisseaux iliaques, du muscle psoas.
La dissection de l'espace pré péritonéal se termine par la pariétalisation des éléments du cordon, après avoir le cas échéant refoulé une hernie oblique externe voire parfois réséqué un long sac.
Les lipomes obliques externes sont systématiquement disséqués, refoulés ou réséqués, l'oublie d'un lipome du cordon pouvant être la cause d'une pseudo récidive, avec persistance de douleurs inguinales.
Nous réalisons également la pariétalisation avec les valves dissectrices.
Le cordon spermatique est ainsi séparé du péritoine en préservant si possible le fascia spermatique.
La dissection du sac viscéral doit être extensive en avant et en haut, ou le péritoine est parfois plus difficile à libérer.
De même, le sac viscéral doit être largement libéré en haut et en dehors.
Seule cette large dissection permettra la mise en place sans repli d’une grande prothèse relativement souple.
Afin de préparer la mise en place de la prothèse surgimesh, nous utilisons une pince atraumatique qui jauge la distance entre la région rétro pubienne libéré et le plan cutané de la cicatrice.
La prothèse est saisie à l'aide de cette pince atraumatique au niveau de la partie médiane de son extrémité inféro-interne, la pince atraumatique est alors introduite par l'incision jusqu'à la région rétro pubienne, en tenant compte de la mesure préalablement effectuée.
Cette même pince saisit alors la partie médiane de l'extrémité supero externe de la prothèse afin de l'introduire dans l'espace de décollement supéro-externe.
L’étalement de la prothèse est complété à l'aide des valves dissectrices, au doigt, et à la pince à disséquer.
La bonne position de la prothèse peut être contrôlée et améliorée en utilisant un instrument spatulé à l’une de ces extrémités, qui peut prendre appuis sur l'ourlet de la prothèse et optimiser ainsi le bon étalement de la périphérie de cette dernière.
Lorsque l'étalement de la prothèse est jugé satisfaisant le cordon spermatique est réintroduit sous l'aponévrose du muscle oblique externe.
Le fascia transversalis n'est pas suturé et l'orifice inguinal profond n'est pas recalibré.
Nous réalisons une simple suture de l'aponévrose du muscle oblique externe par un surjet de fil résorbable
Deux points inversant de fil résorbable referment le plan sous-cutané, des bandelettes adhésives sont appliquées sur la cicatrice.
La douche est permise dès le lendemain de l’intervention.
Un pansement adhésif protège les bandelettes adhésives, il est changé chaque jour, sans aucun soins particulier jusqu’à l’ablation des bandelettes adhésives au 10ème jour.

Qu’attendre de cette évolution technique, compte tenu des multiples interventions déjà à notre disposition ?

La technique ouverte minimale invasive telle quelle est décrite ici, doit permettre de traiter tout type de patient, notamment les plus fragiles, et de traiter tout type de hernie, même les plus volumineuses et les multi-récidivées, avec la mise en place d’une grande prothèse dans l’espace pré péritonéal. Avec un taux de douleurs postopératoires le plus réduit possible et un très bas taux de récidive.
En effet les techniques postérieures laparoscopiques sont invasives, elles provoquent de rares mais graves complications opératoires (vasculaires, digestives …), elles nécessitent une anesthésie générale profonde avec curarisation, elles ne sont donc pas adaptées à tout type de patient, elles ne sont pas toujours réalisée en chirurgie ambulatoire, la durée d’occupation de la salle d’intervention est plus important.

Les patients les plus fragiles, où présentant une hernie complexe auront ainsi accès à une technique d’excellence en termes de qualité de vie post-opératoire, et de faible taux de récidive.
Notre étude prospective MOPP- SURGIMESH en cours inclue tous nos patients opérés, ils sont revus au 10 ème et 30 ème jour post opératoire, ainsi qu'à un an, elle nous permet de vérifier que la voie MOPP, permet une bonne qualité de vie post-opératoire, ainsi qu’un faible taux de douleurs chroniques sévères, avec un faible taux de récidive, confirmant les données de la littérature qui sont en faveur de la voie postérieure.
En effet :
L’étude de Koc, (15) montre un SF36 (indice de qualité de vie) meilleur après intervention de Stoppa qu'après intervention de Liechtenstein bilatérale.
L’étude de Nienhuijs, (16), montre moins de douleurs névralgiques après intervention de Kugel, qu’après Liechtenstein.

D’autres travaux concluent à la plus grande fréquence des douleurs après chirurgie ouverte qu’après chirurgie coelioscopique. (38-39-40-41)
Mais la plupart de ces études ne prennent pas en compte la voie Minimale Ouverte Pré-Péritonéale, trop récente, elle est très proche de la technique coelioscopique, et elle devrait donc donner des résultats similaires, en terme de douleurs post opératoires et chroniques, mais avec en plus le bénéfice d’une moindre agression.
Et en effet trois études montrent la supériorité de la technique TIPP sur la technique de Lichtenstein:
L’étude de Berrevoet, Langenbecks (14), 2009, montre moins de douleurs post opératoires
L'étude de Koning GG, Keus and co, 2012, (17) qui montre moins de douleurs chroniques à un an
L'étude de Koning GG et de De Vries, 2013, (18) qui montre un meilleure confort de vie (questionnaire SF36), en relation avec moins de douleurs chroniques à un an

Les techniques minimales ouvertes pré-péritonéales permettent le traitement de la plupart des hernies de l’aine, primaire ou récidivée.
Elles utilisent les espaces clivables pré et rétropéritonéaux, elles respectent la loi de Laplace, la prothèse étant plaquée contre le mur abdominal postérieur, sous l’effet de la pression intra abdominale.
En cas de difficulté, elle ne nécessite pas de conversion mais un simple glissement de la technique vers une technique de type Wantz par exemple, ou la réalisation d’une technique de Lichtenstein par la même voie d’abord.
La technique ne nécessite pas de dissection des nerfs, la prothèse n’est pas au contact de ces derniers.
Il n’est habituellement pas utile de fixer la prothèse.
En comparaison avec les techniques antérieures classique (Liechtenstein) la technique est minimale ouverte, avec une incision de trois à quatre centimètres permettant le traitement de volumineuses hernies, et bien sur le matériel est pré péritonéal !
Par rapport à la coeliochirurgie, la technique est minimale invasive, car elle peut être réalisée sous AL avec analgésie, et en ambulatoire, s’intéressant tout particulièrement aux patients les plus âgés, pour lesquelles la chirurgie herniaire est encore trop souvent récusée.
Mais ces techniques sont récentes, et doivent prouver leur reproductibilité.
L’avènement du club hernie (club-hernie.com) permet la réalisation d’études prospectives comparant l’expérience d’experts utilisant les techniques par voie antérieure, par voie coelioscopique et par la troisième voie MOPP.

Bibliographie

(1) Stoppa R., Petit J., and Henry X : Plasties des hernies de l'aine par voie médiane sous-périto-néale : Actualités chirurgicales, Paris : Masson, 1 9 7 2.
(2) Stoppa R., Petit J. and Abourachid H. : Procédé original de plastie des hernies de l'aine. L'interposition sans fixation d'une prothèse en tulle de dacron par voie médiane sous-périto-néale. Chirurgie, 1 9 7 3; 9 9: 1 1 9.
(3) Stoppa R. Rives J., Warlaumont.C. et al. - The use of dacron in the repair of hernias of the groin. Surg Clinic North Am, 1 9 8 4; 6 4: 2 6 9
(4) Stoppa R, Warlaumont Ch, Verhaeghe P, Henry X. Tulle de Dacron et cure chirurgicale des hernies de l’aine. Chirurgie 1983;109:847-54.
(5) Wantz G.E.: Giant prosthetic reinforcement of the visceral sac. Surgery Gynecol & Obstet, 1 9 8 9; 1 6 9 : 4 0 8.
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(8) Pélissier E, Ngo Ph. Hernies de l’aine. Prothèse sous péritonéale par voie antérieure. Description de la technique. E-Mem Acad Natl
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(10) Pelissier EP, Ngo P. Hernioplastie inguinale sous-péritonéale par
voie antérieure, à l’aide d’une prothèse à mémoire de forme.
Résultats préliminaires. Ann Chir 2006; 131:590-4.
(11) Pelissier EP, Monek, O, Blum D, Ngo P. The Polysoft patch: prospective
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Hernia 2007; 11:229-34.
(12) Pelissier EP, Blum D, Ngo P, Monek O. Transinguinal preperitoneal
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(13) Berrevoet F, Sommeling C, De Gendt S, Breusegem C, de Hemptinne B. The preperitoneal memory-ring patch for inguinal hernia: a prospective multicentric feasibility study. Hernia 2009 Jun; 13(3):243-9.
(14) Berrevoet F, Maes L, Reyntjens K, Rogiers X, Troisi R, de Hemptinne B. Transinguinal preperitoneal memory ring patch versus Lichtenstein repair for unilateral inguinal hernias. Langenbecks Arch Surg. 2009 Jul 31.
(15) Koc M, Aslar A.K, Yoldas O, Ertan T, Kilic M, Gocmen E. (2004) Comparison of quality-of-life outcomes of Stoppa vs bilateral Lichtenstein procedure. Hernia 8:53-55
(16) Nienhuijs S, Staal E, Keemers-Gels M, Rosman C, Strobbe L. Pain after open preperitoneal repair versus Lichtenstein repair: a randomized trial. World J Surg. 2007 Sep;31(9):1751-7
(17) Koning GG, Keus and co, 2012, Randomized clinical trial of chronic pain after tansinguinal preperitoeal technique compared with lichtenstein's method for inguinal hernia repair. Br J Surg 99:1365-1373
(18) Koning GG, De Vries and co. Health status one year after TransInguinal PrePeritoneal inguinal hernia repair and Lichtenstein's method: an analysis alongside a randomized clinical study. Hernia 2013 jun; 17(3):299-305