robot mopp opt

Excellente réunion organisée à l’initiative de https://www.intuitive.com à L’université de Columbia à New-York ce 29 septembre, nous avons été accueillis par Yuri Nivitsky directeur du Columbia Hernia Center qui a modéré les débats. Ils ont permis de faire le point sur l’avancée des travaux de nombreuses équipes Américaines pionnières en chirurgie robotique. Nous nous intéressons ici essentiellement à la chirurgie pariétale.


L’évolution est très intéressante dans ce domaine. Un nouvelle fois l’apport d’une nouvelle technologie influence le chirurgien et modifie fondamentalement les techniques chirurgicales précédemment adoptées.
Nous avions connu la disruption créée par la vidéochirurgie, (chirurgie coelioscopique à ventre fermé) qui à révolutionnée in fine et sans plus de contestations de nombreuses procédures (cholécystectomie, appendicectomie, chirurgie colo- rectale...), permettant d’abandonner chaque fois que possible et en pratique le plus souvent, la chirurgie par voie ouverte qui nécessitait des ouvertures abdominale parfois très larges, responsable d’une immobilisation prolongée et souvent douloureuse du patient avec des complications pariétales.
Concernant la chirurgie de la paroi abdominale l’utilisation de la vidéochirurgie a été beaucoup plus timorée. Voulant adopter cette nouvelle voie d’abord les chirurgiens pionniers avaient alors décidé de mettre le renfort prothétique en position intra péritonéale. Concernant les hernies de l’aine les résultats ont été très mauvais et la technique (IPOM) vite abandonnée en France. Aucun membre du « Club hernie » ne la mentionne plus aujourd’hui.
Il est facile de comprendre que cette appétence pour cette voie n’était due qu’à sa facilité de réalisation...
Concernant la chirurgie ventrale (les hernies ombilicales, épigastriques, et les éventrations), le positionnement du matériel en intra péritonéale a aussi été préféré et à mon sens toujours pour les mêmes raisons de facilité... Cela pouvait être légitime compte tenu des inconvénients des grandes laparotomies, mais les inconvénients de la technique laparoscopique (blessures accidentelles des organes intra-abdominaux, péritonite, hémorragie…) ont été quelque peu occultés.
Avec l’appui de la toute-puissance de l’Evidence Base Medecine (EBM), les pionniers pensaient avoir l’argument absolu apporté par l’analyse des datas. Mais nous savons que les résultats d’études scientifiques par ailleurs parfaitement conduites sur le plan méthodologique peuvent apporter des résultats discutables, liés à la qualité des opérateurs qui conduisent ces études par exemple. Les chirurgiens qui résistaient devant ces nouvelles techniques (Dont je suis) avaient retenu les déboires de la mise en place des prothèses de « première génération » en intrapéritonéale, nous étions qualifiés de rétrogrades. Seules en France, deux équipes universitaires à Angers et à Strasbourg continuaient à mettre des prothèses intrapéritonéales à l’âge de la laparotomie.
Les industriels ont alors redoublé d’effort pour tenter de créer la prothèse parfaite avec une face qui adhére parfaitement à la paroi abdominale et une face tournée vers les viscères intra abdominaux ne contractant aucune adhérence avec ces derniers.
Prothèses après prothèses, études après études, débats après débats force est de
constater que cette prothèse idéale n’existe pas.
Les débats restent très animés dans nos congrès et les tenants des deux camps restent sur leurs positions respectives.


Et voilà qu’arrive une nouvelle disruption technologie qui rebat les cartes : la Robotique !
Et finalement on retrouve un grand intérêt à reproduire les vieux principes, et à critiquer le positionnement des prothèses en position intra abdominale (ce qui est bien). Tout cela parce que des bras articulés aux mouvements démultipliés de ces robots chirurgiens (ce ne sont en fait pas des robots *) permettent de reproduire les interventions classiques de références qui prônaient presque toutes le positionnement des prothèses au sein de la paroi abdominale sans contact avec les fragiles organes intra péritonéaux. Mais le robot permettant de réaliser cela avec des accès abdominaux de très petites tailles (trocart de 5 à 12mm habituellement). La vidéochirurgie avait déjà cet avantage de l’accès minimal mais elle ne permettait le plus souvent pas de réaliser ces interventions.
Pour résumer tout professionnel préfère pour un résultat comparable un travail plus simple reproductible moins coûteux et c’est sûrement aussi vrai pour les chirurgiens. Le problème est que parfois le résultat n’est pas optimal pour le patient. Le point faible est de justement bien évaluer une technique et bien la comparer à la technique de référence ce que ne permettent certainement pas de façon satisfaisante les méthodes de l’EBM…
Il y a de très nombreux biais méthodologique souvent aggravés par les relations d’intérêt liées à l’enthousiasme des chirurgiens et des industriels élaborant souvent de concert les nouveaux matériaux.
Je donnerai l’exemple de que nous avons vécu dans les années 80, 90 d’une technique de cure de hernies de l’aine par un bouchon positionné dans le trou de la paroi (technique du plug). Elle a été popularisée aux U.S. au moment même où le remboursement de la chirurgie herniaire était dépendant de la durée de l’hospitalisation. Pour des raisons de coûts les autorités voulaient favoriser la chirurgie ambulatoire (moins de 24h ou intégrée aux « heures ouvrables »). Les chirurgiens outre Atlantique se sont même alors engagés dans une pratique nommée « office surgery ». Le patient bien sélectionné passait d’une salle d’attente à un bloc opératoire très simplifié et repartait pratiquement immédiatement après l’intervention, l’anesthésie étant locale sans utilisation de drogue par voie orale pour le décontracter.
Les chirurgiens ont alors adapté leurs techniques pour qu’elle soit réalisable dans ces conditions. C’était le cas de cette technique du bouchon. Mais à l’arrivée la technique s’est avérée néfaste. Elle provoquait parfois des douleurs invalidantes à très long termes et la hernie opérée réapparaissait dans un nombre de cas jugé également trop important.
Cette technique était en première approximation très intéressante pour le patient qui n’était pas hospitalisé et qui pouvait reprendre très vite des activités normales. Elle était très favorable au médecin car rapide et facile à réaliser et peu coûteuses. Intéressante pour les services payeurs car moins coûteuse. Elle utilisait un matériel prothétique (le plug) qui était ainsi promu par le fabricant et les utilisateurs concepteurs. Il y a ainsi beaucoup de biais et de relations d’intérêts dans un tel contexte.

Concernant la chirurgie robotique nous allons donc revivre une évolution des techniques permise par un outil qui donne beaucoup plus de possibilités au Chirurgien facilitant certains gestes et en permettant d’autres impossible à réaliser par vidéochirurgie. En effet les membres mécaniques du robot sont plus maniables dans les trois plans de l’espace avec de plus grandes amplitudes que ceux du chirurgien qui manipulent les instruments de vidéochirurgie. Il devient alors possible d’accéder et d’agir partout au sein de la paroi abdominale.
Le but est ainsi grâce aux robots de reproduire et d’améliorer les meilleures techniques classiques et d’en inventer de nouvelles qui ne retiendront que les meilleurs aspects des plus anciennes.

C’est ce que j’ai voulu faire pour la technique Minimal Open Pre Peritoneal (MOPP) de cure des hernies de l’aine. Elle reprend les bases fondamentales des techniques de Nyhus, Rives et Stoppa… mais sans les grandes incisions, elle utilise alors les principes de Ugahary qui a inventé la première technique réellement minimale invasive, avec un abord minimal et une anesthésie locale ou générale sans intubation ni curarisation. Elle reprend la voie d’abord de la technique TIPP, mais avec la façon de disséquer dans les espaces clivables de Ugahary, pour cela j’ai modifié et inventé quelques instruments chirurgicaux, et même une prothèse.
Le résultat est une technique donnant d’excellent résultat pour le patient, mais que mes confrères trouvent souvent difficile à réaliser et à enseigner.
Le bonheur des uns (Les patients) ne faisant pas toujours le bonheur des autres (les chirurgiens).
Dans le match Robot versus MOPP, qui a lieu dans mon esprit le robot permet une intervention avec une vision 3D excellente, une bonne reproductibilité et un enseignement favorisé par les doubles consoles.
Mais l’anesthésie est profonde, le chirurgien place ces instruments dans le ventre du patient avec un risque certain même s’il est probablement très très faible (mais opérateur dépendant) de complication intra abdominale. Enfin l’intervention est beaucoup plus couteuse, utilise plus de matériel à usage unique ou restreint, et donc avec une empreinte carbone beaucoup plus élevée.

En conclusion mais en première approximation et après avoir visité le centre expert de Philip Muysoms à Gent en Belgique (Le premier centre de chirurgie robotique pariétal en Europe), et après avoir assisté à de nombreuses communications en congrès dont cette journée à l’université de Colombia, je dirais que la robotique à un avenir certain et brillant pour traiter certaines hernies ou éventrations ventrales pour le plus grand bénéfice du patient car elle permet de réaliser des actes difficiles ou impossible à faire par coeliochirurgie, en reprenant les bons principes de la chirurgie enseigné à ventre ouvert par Rives. Principes qui avaient été un peu trop foulé au pied par beaucoup de « vidéo chirurgiens ».
Mais j’ai malheureusement également noté que le robot permettait de réaliser encore plus facilement certaines techniques de vidéochirurgie que j’estime mauvaise.
Je souligne ici encore que le chirurgien puisse être attiré par la technique plus facile et
rapide à réaliser et moins couteuse (pour lui), en minimisant les inconvénients « collatéraux ».
Pour sa part le patient peut également être attiré par le coté brillant et moderne d’une
technique et en favoriser l’extension…
Ces causes « parasites » dans l’acceptation parfois considérée in fine comme illégitime de certaines techniques chirurgicales ne me paraissent pas prise en compte par la communauté scientifique et limite parfois le sérieux de nos actes.

Donc bienvenue au « Robot » mais restons critique sur les innovations qu’il pourrait nous proposer en terme de possibilités techniques.

La technique propose, le chirurgien dispose !

*que le public ne se trompe pas ces machines très sophistiquées n’ont pas aujourd’hui grand-chose d’un robot genre guerre des étoiles. Pour rêver à de vrais robots autonomisés lire le billet «La robotique chirurgicale, la revanche de la main pensante ! » https://goo.gl/C1d5Vp

dans notre blog https://innovationesante.fr

Concernant nos « Robots » chirurgiens, Il n’y a pas de programmation des gestes et des mouvements des bras de la machine, et aucune autonomie ou initiative de la machine. Elle est strictement contrôlée et pilotée par le chirurgien assis sur sa console à quelques pas du patient «couvert » par la machine. Un assistant positionné au contact du dispositif est par ailleurs nécessaire afin de positionner les instruments chirurgicaux usuels (pinces, bistouri ciseaux...) prolongeant les bras mécaniques.