La hernie de l'aine, inguinale ou crurale : le diagnostic, à quel moment consulter, quand et comment opérer?
140000 hernies de l’aine sont opérées chaque année en France. La chirurgie herniaire est un de nos domaines privilégiés d'expertise, l’intervention se déroule le plus souvent dans le cadre de l’ambulatoire (hospitalisation de quelques heures).
La cause de la hernie n’est pas facile à démontrer, contrairement à l’idée recue ce n’est pas l’effort physique qui crée la hernie de l’aine. voir notre billet de blug:”Hernie et effort physique: pas de cause à effets !”
Une hernie est le passage, à travers une zone de faiblesse de la paroi, d’une partie du contenu de la cavité abdominale.
La hernie de l'aine est l'apparition d'une boule au-dessus du pli de la cuisse.
La présence d'une boule au niveau de l'aine est souvent la première manifestation de la hernie. Une gêne à ce niveau peut également être un signe révélateur.
Lors d’une gêne inguinale, notamment après des efforts physiques, mais en l’absence de boule visible ou palpable, il ne s’agit probablement pas d’une hernie. Même si une échographie de l’aine « montre » une faiblesse à ce niveau. Il est alors recommandé de se faire examiner par un chirurgien au moins partiellement spécialisé en chirurgie pariétale afin d’établir un « bon » diagnostic. Une intervention chirurgicale pour douleur de l’aine avec la présence d’une hernie”échographique”, mais en l’absence de véritable faiblesse pariétale conduirait à un mauvais résultat fonctionnel avec risque de douleurs chroniques par exemple. Une étude française a démontré l’inutilité de l’échographie (https://www.club-hernie.com/fr/publications/hernies-de-l-aine-l-echographie-un-examen-inutile) démontrant que c’est l’examen clinique par le spécialiste qui pose le diagnostic.
Une fois le diagnostic établi, il est admis que la plupart des hernies doivent être traitées chirurgicalement. Certaines hernies sont dangereuses à court terme et doivent être opérées sans délai, d'autres peuvent être programmées, certaines simplement surveillées (hernie débutante non symptomatique). Toute suspicion de hernie (dépisté par le patient lui-même, ou par le Médecin Généraliste…) doit ainsi donner lieu à une consultation chez un chirurgien spécialisé.
Trop souvent encore des hernies inguinales, sont opérées trop tardivement, en urgence, dans un contexte d'étranglement herniaire (occlusion intestinale…), nécessitant parfois des résections intestinales et faisant courir des risques vitaux aux patients, tout particulièrement aux plus âgés, ou aux plus fragiles. Par ailleurs, la réparation pariétale réalisée en urgence ne permet souvent pas l'utilisation d'un matériel prothétique. La réparation est alors moins fiable exposant le patient à un risque accru de récidive. Dans ce contexte d'urgence, l'intervention réalisée par un chirurgien non spécialisé pourrait avoir un moins bon résultat.
Le bandage herniaire, principe de protection qui était utile avant l’avènement des techniques chirurgicales efficaces, est aujourd’hui très mal adapté, et le plus souvent contraignant, il n'a pratiquement plus sa place.
Le but de la consultation chez le spécialiste est d'évaluer le rapport bénéfice/risque de la cure chirurgicale de la hernie, sachant qu’il n’y a pas dans ce cadre de traitement alternatif.
La décision d’opérer pourra s’appuyer le cas échéant sur une consultation de cardiologie ou de pneumologie ou de gériatrie ou d’autre spécialité, avec parfois la prescription de bilans biologiques . Une deuxième consultation de chirurgie analysant ces résultats pourrait être nécessaire.
Bien sûr dans tous les cas une consultation d'anesthésiologie approfondie fera la synthèse.
La notion de parcours de soins est essentielle, (Voir Ref. Billet de blog sur le parcours de soins) et dans tous les cas, outre l'information détaillée donnée au patient au cours de la première consultation pré opératoire, nous fournissons au patient une fiche très précise de renseignements concernant les buts de l’intervention, les types de techniques, et les suites chirurgicales habituellement attendues,elle lui donne des indications sur le comportement général à adopter dans les jours et les semaines suivant l'intervention au niveau des activités physiques… La fiche accompagnée de l’ordonnance et du double de la lettre adressée au médecin généraliste indiquent les soins locaux simples à réaliser le plus souvent par le patient lui-même. Le patient est ainsi instruit sur les évènements qui pourraient l'inquiéter mais qui ne constituent pas une complication, ou au contraire sur ceux qui doivent donner lieu à une consultation post opératoire spécifique non programmée ( le numéro de téléphone personnel du chirurgien étant toujours accessible notamment dans ce cadre de la chirurgie ambulatoire) soit au cabinet du chirurgien soit dans le service des urgence de la clinique (ouvert 24h sur 24) ou a été réalisé l’intervention. Voir la fiche dédiée à la hernie de l’aine (https://www.fcvd.fr/wp-content/uploads/2022/01/FICHE-D_INFORMATION-PATIENT-HERNIES-DE-LAINE.pdf fiches patients téléchargeables)
L’éventuel arrêt de travail est précisément organisé lors de la consultation pré opératoire.
Dans notre pratique le patient est revu systématiquement au 10ème et 30ème jour post opératoire, une information est recueillie à 3 mois par tel, sms, mail ou autre…Le patient est revu au cabinet pour un examen clinique complet à un an. Un appel du patient est programmé à 2 ans par un Aide à la recherche clinique indépendant. Un suivi prolongé peut être même prévu (5 ans) dans le cadre de nos études prospectives à long terme.
Ce programme a été conçu pour recueillir les data utiles permettant le suivi optimal du patient et une analyse scientifique permettant nos études faisant progresser notre spécialité.
Nous nous sommes particulièrement intéressés à la chirurgie des hernies de l’aine chez le patient âgé, ou particulièrement fragile, c’est particulièrement chez eux qu'une hernie ne doit pas être négligée. Nos études ont montré, après analyse de la base de données de notre société savante (Lien : www.clud-hernie.com/fr/) ,qu’il n’y avait pas plus de complications post opératoires chez nos aînés de plus de 90 ans lorsque la hernie était opérée « à froid » et donc programmée. Ce n’est pas le cas lorsque la hernie est opérée au stade d’un étranglement, le pronostic vital peut alors être engagé.
Notre technique minimale invasive est particulièrement adaptée à ces patients très âgés ou très fragiles, même dans ce cadre, nous privilégions l’ambulatoire afin de ne pas « déconnecter » le patient de son environnement habituel, et ainsi d’aggraver de possibles troubles cognitifs ( perte de repère, désorientation…).
LES NOTIONS TECHNIQUES
Nous sommes pionniers dans le développement d’une technique minimale invasive. Chirurgie par un seul orifice inguinal, appelée technique Minimale Ouverte Pré Péritonéale.
Cela est l’aboutissement d’un long cheminement visant à concrétiser des travaux plus anciens, pour définir une technique chirurgicale minimale invasive efficace pour la plupart des hernies et particulièrement pour les patients les plus fragiles ou âgés.
Référence article de blog : “Notre contribution à l'évolution des idées concernant la chirurgie des hernies de l’aine : Historique des principaux courants, notre apport pour une chirurgie minimal invasive, dite Minimale Ouverte Pré Péritonéale (MOPP).”
Pour cette technique nous avons créé une instrumentation spécifique: Voir notre billet de blog “Création d'une Instrumentation utilisée pour la cure des hernies de l'aine selon la technique minimale invasive , MOPP, afin notamment de mettre en place la prothèse”. Ainsi que des prothèses spécifiquement adaptées qui nous ont beaucoup aidé au début de notre expérience. Voir le billet de Blog: “Création de prothèses de renforcement pariétal”
Grande prothèse par un orifice unique
L'incision cutanée située dans la partie basse de la région inguinale (dans le maillot) est volontairement réduite. Elle mesure entre 25 et 35 millimètres. Nous mettons en place la prothèse de renforcement. Il s'agit d’un treillis, d’un tulle ou d'un voile (Le terme de plaque n'étant vraiment pas adapté).
La cicatrice de l'orifice unique est esthétique, elle ne nécessite pas de soins post opératoire autre que le changement du pansement par le patient lui-même après la douche.
Il est parfois contre-indiqué d’utiliser cette technique pour les patients déjà opérés de hernie, soit dans l’enfance ( sans prothèse), soit à l'âge adulte par des techniques de Shouldice, ou de Lichtenstein. J’utilise alors la technique de Ugahary qui est également minimale invasive, et qui permet de mettre en place une large prothèse, c’est notre technique de référence dans ces cas précis et je suis un spécialiste de cette technique et son promoteur en France. Voir Ref:005_2004_3_3_28x33.pub (academie-chirurgie.fr), et notre billet de Blog: “La technique de Ugahary. Cure des hernies de l’aine par grande prothèse pré- péritonéale par voie inguinale latérale.”
Pour les patients qui récidivent après une technique endoscopique ( coeliochirurgie), ou pour les rares patients qui récidivent après notre technique de référence ( largement moins de 1%), j’utilise la technique de lichtenstein avec un bon résultat final. il en est de même pour la plupart des patients qui ont subi des interventions au niveau du petit bassin ( prostatectomie, intervention sur la vessie, pontage artériel…), ils sont le plus souvent opérés selon la technique de Lichtenstein, selon les recommandations officiellement admisent. Ref: cov13178_ehs_groin_hernia_management_a5_fr_10_lr_0.pdf (europeanherniasociety.eu)